JAKARTA - Dalam upaya mengatasi permasalahan fraud atau kecurangan dalam klaim asuransi medis, perusahaan asuransi di Indonesia diharapkan mempersiapkan investasi besar untuk mengembangkan sistem deteksi berbasis teknologi informasi (TI). Hal ini disampaikan oleh pengamat industri asuransi, yang menilai bahwa untuk memastikan keberhasilan program deteksi fraud tersebut, perusahaan asuransi perlu menyiapkan dana yang signifikan untuk mengembangkan sistem IT yang dapat memantau dan mendeteksi potensi kecurangan yang terjadi dalam proses klaim asuransi medis.
Otoritas Jasa Keuangan (OJK) kini tengah menyusun Rancangan Surat Edaran OJK (RSEOJK) tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan, yang diharapkan dapat memberikan regulasi lebih jelas terkait kewajiban bagi perusahaan asuransi. Salah satu poin penting dalam rancangan regulasi tersebut adalah kewajiban bagi perusahaan asuransi untuk memiliki sistem informasi yang mampu mendeteksi potensi fraud pada klaim asuransi medis.
Perusahaan Asuransi Diharapkan Memiliki Sistem Deteksi yang Canggih
Menurut pengamat asuransi, para pelaku industri asuransi harus siap untuk berinvestasi dalam teknologi canggih yang mampu mendeteksi kecurangan dengan lebih efisien. "Sistem deteksi fraud yang baik memerlukan teknologi yang sangat canggih dan tentu saja, itu tidak murah. Investasi yang harus dilakukan perusahaan asuransi dalam pengembangan teknologi ini sangat besar," ujar Arifin, seorang pengamat asuransi yang enggan disebutkan nama lengkapnya.
Arifin menambahkan, dengan berkembangnya teknologi dan semakin rumitnya metode kecurangan yang dilakukan oleh pihak tidak bertanggung jawab, perusahaan asuransi perlu memiliki perangkat yang mumpuni untuk mengidentifikasi klaim-klaim yang mencurigakan. “Jika tidak ada sistem yang kuat dan efisien, kecurangan dapat terus berkembang, yang pada akhirnya akan merugikan perusahaan dan konsumen lainnya,” kata Arifin.
Kewajiban Medikal Advisory Board (MAB)
Selain sistem deteksi fraud, dalam RSEOJK yang sedang disusun, OJK juga mengatur kewajiban bagi perusahaan asuransi untuk membentuk sebuah Medical Advisory Board (MAB). MAB ini diharapkan menjadi tim yang akan berperan penting dalam memverifikasi klaim yang diajukan oleh pemegang polis, khususnya yang berkaitan dengan asuransi kesehatan.
Sebagai informasi, Medical Advisory Board terdiri dari para profesional medis yang dapat memberikan penilaian independen terhadap klaim medis yang masuk. "Keberadaan MAB ini diharapkan dapat mengurangi adanya klaim palsu atau klaim yang tidak sesuai dengan prosedur medis yang benar. Ini adalah langkah yang sangat penting untuk meningkatkan integritas industri asuransi kesehatan di Indonesia," jelas Arifin.
MAB juga dapat menjadi penghubung antara perusahaan asuransi dan profesional medis, yang akan memberikan pendapat ahli terkait kelayakan klaim medis, serta mencegah perusahaan asuransi dari potensi kerugian akibat klaim yang tidak valid.
Fraud Asuransi Medis: Ancaman yang Semakin Mengkhawatirkan
Fraud klaim asuransi medis telah menjadi masalah besar bagi banyak perusahaan asuransi, yang tidak hanya mengancam stabilitas keuangan perusahaan tetapi juga merugikan nasabah yang jujur. Seiring dengan meningkatnya angka klaim, terutama klaim yang terkait dengan prosedur medis, perusahaan asuransi semakin rentan terhadap kecurangan.
Menurut data yang dihimpun oleh Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia (AAJI), kasus fraud dalam klaim asuransi medis terus menunjukkan angka yang signifikan. Ini menunjukkan perlunya peningkatan dalam sistem verifikasi klaim, yang tidak hanya bergantung pada pengawasan manual, tetapi juga pada pengembangan teknologi yang lebih canggih.
Tantangan Pengembangan Sistem Deteksi Fraud
Meskipun banyak perusahaan asuransi yang sudah mulai berinvestasi dalam sistem informasi dan perangkat deteksi fraud, namun pengembangan sistem tersebut memerlukan waktu dan biaya yang tidak sedikit. Arifin menjelaskan bahwa untuk mengembangkan sistem yang efisien dalam mendeteksi fraud, perusahaan harus melibatkan banyak aspek, mulai dari pengumpulan data yang valid, analisis klaim secara menyeluruh, hingga penggunaan kecerdasan buatan (AI) yang dapat meningkatkan akurasi deteksi kecurangan.
Selain itu, perusahaan asuransi juga perlu memperbarui sistem mereka secara berkala agar bisa mengimbangi perkembangan metode kecurangan yang semakin canggih. “Ini bukan hanya soal memiliki sistem yang bisa mendeteksi klaim yang salah, tapi juga soal menjaga agar sistem tersebut tetap relevan dan efektif menghadapi teknik-teknik penipuan yang semakin berkembang,” ujarnya.
Regulasi OJK Sebagai Langkah Positif
Dalam hal ini, OJK selaku regulator sektor jasa keuangan di Indonesia terus berusaha untuk menanggulangi permasalahan fraud yang semakin meresahkan. Melalui RSEOJK yang tengah dibahas, OJK berharap dapat memberikan arah yang jelas bagi perusahaan asuransi dalam mengembangkan sistem yang mencegah terjadinya penipuan dalam klaim asuransi medis.
Penyusunan RSEOJK ini menjadi bagian dari upaya OJK untuk meningkatkan integritas industri asuransi kesehatan di Indonesia, serta untuk menciptakan ekosistem yang sehat dan transparan bagi masyarakat. Dalam hal ini, OJK menekankan pentingnya pengembangan sistem informasi yang mampu mengidentifikasi fraud dengan akurat dan efisien.
Dampak Positif bagi Perusahaan Asuransi dan Nasabah
Menurut Arifin, meskipun pengembangan sistem deteksi fraud memerlukan biaya yang besar, hasil jangka panjang dari investasi ini akan memberikan manfaat yang besar, baik bagi perusahaan asuransi maupun nasabah. "Dengan sistem yang lebih canggih, perusahaan akan dapat menekan kerugian yang ditimbulkan akibat klaim palsu, sementara nasabah yang jujur akan merasa lebih aman karena ada jaminan bahwa klaim mereka akan diproses dengan adil," ujarnya.
Selain itu, penggunaan sistem yang lebih modern dalam deteksi fraud juga akan meningkatkan efisiensi dan mempercepat proses klaim, yang tentunya akan meningkatkan pengalaman nasabah secara keseluruhan. "Ini adalah langkah positif yang akan membawa perubahan besar dalam industri asuransi di Indonesia," tambah Arifin.
Sektor asuransi di Indonesia menghadapi tantangan besar terkait dengan potensi fraud dalam klaim asuransi medis. Untuk itu, perusahaan asuransi harus mempersiapkan investasi besar untuk mengembangkan sistem IT yang dapat mendeteksi kecurangan secara efisien. Rencana OJK dalam menyusun regulasi yang mengharuskan perusahaan asuransi memiliki sistem deteksi fraud yang andal dan Medical Advisory Board (MAB) adalah langkah penting untuk menjaga integritas industri ini.
Meskipun tantangan dalam pengembangan teknologi ini besar, namun keuntungan jangka panjang yang diperoleh dari penerapan sistem yang efektif dapat memastikan keberlanjutan dan stabilitas sektor asuransi medis di Indonesia. Dengan langkah ini, OJK dan perusahaan asuransi berkomitmen untuk menciptakan lingkungan yang lebih transparan, adil, dan aman bagi seluruh pihak yang terlibat.